.......................................................

(miejscowość i data)

.................................................

.........................................

        (nazwa i adres firmy

        wystawiającej notę)

.........................................

.........................................
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)

       

NOTA ODSETKOWA

         Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z 10 marca 1989 r. w sprawie określenia wysokości odsetek ustawowych (Dz. U. nr 16, poz. 84 z późn. zm.) wzywamy do uregulowania tytułem odsetek za zwłokę sumy ....................... zł (słownie: ........................... zł .................... gr.) według podanej niżej kalkulacji.             Wymienioną kwotę prosimy przekazać na nasze konto w banku:   
 ...................................................................................................................,

(nazwa banku i nr rachunku bankowego)

w ciągu 5 dni od daty otrzymania niniejszego wezwania.

Data i nr faktury	Suma	Termin płatności	Data Zapłaty	Zwłoka W dniach	Suma odsetek

.............................................

podpis