........................................................................ Warszawa,
dnia ......................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
........................................................................
(reprezentowany przez)
.........................................................................
Kierownik
(adres zamieszkania)
......................................................................... USC m.st. Warszawy
(nazwa i nr
dokumentu tożsamości)
.........................................................................
(telefon kontaktowy)
WNIOSEK
o wydanie
odpisu skróconego/zupełnego aktu małżeństwa
Proszę o wydanie odpisu skróconego/zupełnego*
aktu małżeństwa:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
imię i nazwisko
męża
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
imię i nazwisko
panieńskie żony
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
data i miejsce zawarcia małżeństwa (dzień, miesiąc,
rok)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dzielnica, gmina/parafia*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
nr aktu ** wydany przez USC:
w celu
:
...................................................................................................................
* - niepotrzebne skreślić
**- podać jeśli jest znany
Liczba odpisów - ...............
Sposób odbioru:
□- w wybranej siedzibie USC m.st
Warszawy……………………………………………………………….
□- pocztą na
adres innego USC……………………………………………………………………
Uprawnieni do otrzymania dokumentów:
osoba, której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn,
córka, dziadek, babcia, wnuk, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes
prawny.
...........................................................
........................................
(data i podpis osoby przyjmującej wniosek) (podpis
wnioskodawcy)
Adnotacje
urzędowe:
nr aktu
............................................................................
data wydania
....................................................................
podpis osoby wydającej
....................................................
Opłata
skarbowa:
- 22 zł – odpis skrócony,
- 33 zł – odpis zupełny,
- 24 zł – zaświadczenie o nie figurowaniu aktu lub braku
księgi.
Podstawa
prawna: Ustawa z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r.
Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz