.....................................................………... Warszawa, dnia
......................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
.......................................................................
(reprezentowany przez)
....................................................
……….… Kierownik
(adres zamieszkania)
................................................................ USC
m.st. Warszawy
(nazwa i nr
dokumentu tożsamości)
................................................................
(telefon kontaktowy)
WNIOSEK
o wydanie
odpisu skróconego/zupełnego aktu zgonu
Proszę o wydanie odpisu skróconego/zupełnego* aktu zgonu:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
imiona i
nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
imiona rodziców
i nazwisko panieńskie matki
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
data i miejsce
zgonu (dzień, miesiąc, rok)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
gmina,
dzielnica/parafia*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
nr aktu ** wydany przez USC:
w celu :
...........................................................................................................................
* - niepotrzebne skreślić
** - podać, jeśli jest znany
Liczba
odpisów - ...............
Sposób
odbioru:
□- w wybranej
siedzibie USC m.st. Warszawy………………………………………….
□- pocztą na
adres innego USC ………………………………………………………………………………………………….
Uprawnieni do otrzymania dokumentów:
ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk,
pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny.
..............................................................
..........................................
(data i podpis
osoby przyjmującej wniosek)
(podpis wnioskodawcy)
Adnotacje
urzędowe:
nr aktu
...........................................................................
data wydania
.................................................................
podpis osoby wydającej
.....................................................
Opłata skarbowa:
- 22 zł – odpis skrócony,
- 33 zł – odpis zupełny,
- 24zł – zaświadczenie o nie figurowaniu aktu lub braku
księgi.
Podstawa
prawna: Ustawa z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r.
Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)
Druk: USC-08-01/z.3
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz