Wniosek o wydanie odpisu skróconego/zupełnego aktu zgonu

.....................................................………...                                       Warszawa, dnia ......................................

           ^{(imię i nazwisko wnioskodawcy)}

.......................................................................                                    

(reprezentowany przez)

.................................................... ……….…                                                     Kierownik

                ^{(adres zamieszkania)}

................................................................                                                 USC m.st.  Warszawy

                           ^{(nazwa i nr dokumentu tożsamości)}

................................................................

                ^{(telefon kontaktowy)}

WNIOSEK

o wydanie odpisu skróconego/zupełnego aktu zgonu

Proszę o wydanie odpisu skróconego/zupełnego* aktu zgonu:

^{imiona i nazwisko}

^{imiona rodziców i nazwisko panieńskie matki}

^{data i miejsce zgonu (dzień, miesiąc, rok)}

^{gmina, dzielnica/parafia*}

         ^{nr aktu **                                                                                                                  wydany przez USC:}

w celu : ...........................................................................................................................

* - niepotrzebne skreślić

** - podać, jeśli jest znany

Liczba odpisów - ...............

Sposób odbioru:

□- w wybranej siedzibie USC m.st. Warszawy………………………………………….

□- pocztą na adres innego USC ………………………………………………………………………………………………….

Uprawnieni do otrzymania dokumentów: ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny.

..............................................................                                  ..........................................

                                 ^{(data i podpis osoby przyjmującej wniosek)                                                        (podpis wnioskodawcy)}

Adnotacje urzędowe:

nr aktu ...........................................................................

data wydania .................................................................

podpis osoby wydającej .....................................................

Opłata skarbowa:

-   22 zł – odpis skrócony,

-   33 zł – odpis zupełny,

-   24zł – zaświadczenie o nie figurowaniu aktu lub braku księgi.

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)

Druk: USC-08-01/z.3