………………………………………………………
Warszawa, dnia……………...
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
……………………………………….....................
(reprezentowany
przez)
.................................................... Kierownik
(adres zamieszkania)
.................................................... USC m.st. Warszawy
(nazwa i nr dokumentu
tożsamości)
....................................................
(telefon kontaktowy)
WNIOSEK
o wydanie odpisu skróconego/zupełnego aktu
urodzenia
Proszę o wydanie odpisu skróconego/zupełnego* aktu
urodzenia:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
imiona i nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
data i miejsce urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dzielnica,
gmina/parafia*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
imiona rodziców
i nazwisko panieńskie matki
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
nr aktu ** wydany przez USC:
w celu :
.............................................................................................................
* -
niepotrzebne skreślić
** -
podać jeśli jest znany
Liczba odpisów - ...............
Sposób odbioru:
□- w wybranej
siedzibie USC m.st Warszawy…………………………………………………………
□-pocztą na
adres innego
USC:....................................................................................................................................
Uprawnieni do otrzymania dokumentów: osoba, której akt
dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka, dziadek,
babcia, wnuk, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny.
..............................................................
........................................
(data i podpis
osoby przyjmującej wniosek)
(podpis wnioskodawcy)
Adnotacje
urzędowe
Nr aktu………………………………….
Data
wydania……………………………
Podpis
osoby wydającej……………………
Opłata
skarbowa:
- 22 zł – odpis skrócony,
- 33 zł – odpis zupełny,
- 24 zł – zaświadczenie o nie figurowaniu aktu lub braku
księgi.
Podstawa
prawna: Ustawa z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r.
Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)
Druk:USC-08-01/z.1
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz