Niestety Twoja przeglądarka internetowa nie obsługuje wymaganej wersji programu flash player.
Zapraszamy na Nokaut.pl Bielizna damska!
Pobierz najnowszą wersję Flash Playera

Wniosek o wydanie odpisu skróconego/zupełnego aktu urodzenia


………………………………………………………                                                                                                  Warszawa, dnia……………...
(imię i nazwisko wnioskodawcy)

……………………………………….....................
(reprezentowany przez)

....................................................                                                                  Kierownik
 (adres zamieszkania)
....................................................                                                                  USC m.st. Warszawy
(nazwa i nr dokumentu tożsamości)
....................................................
(telefon kontaktowy) 
                                   WNIOSEK
o wydanie odpisu skróconego/zupełnego aktu urodzenia
Proszę o wydanie odpisu skróconego/zupełnego* aktu urodzenia:








































 imiona i nazwisko




















data i miejsce urodzenia (dzień, miesiąc, rok)




















 dzielnica, gmina/parafia*








































imiona rodziców i nazwisko panieńskie matki




















         nr aktu **                                                                                                                  wydany przez USC:
w celu : .............................................................................................................
* - niepotrzebne skreślić
** - podać jeśli jest znany
Liczba odpisów - ...............
Sposób odbioru:

- w wybranej siedzibie USC m.st Warszawy…………………………………………………………

-pocztą na adres innego USC:....................................................................................................................................

Uprawnieni do otrzymania dokumentów: osoba, której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny.

..............................................................                                   ........................................
                                 (data i podpis osoby przyjmującej wniosek)                                                  (podpis wnioskodawcy)

                                                                                                                               Adnotacje urzędowe
                                                                                                                               Nr aktu………………………………….

                                                                                                                               Data wydania……………………………

                                                                                                                               Podpis osoby wydającej……………………

Opłata skarbowa:
-   22 zł – odpis skrócony,
-   33 zł – odpis zupełny,
-   24 zł – zaświadczenie o nie figurowaniu aktu lub braku księgi.
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)
Druk:USC-08-01/z.1

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz