……………………………, dnia ..................... r.
Do
Sądu
Okręgowego
I Wydział Cywilny
w ………………………….
Sekcja do Rozpoznawania
Spraw o Rozwód i Separację
Powódka: .....................................................,
zam. ..............., ul
.........................
Pozwany: .....................................................,
zam. ..............., ul
.........................
POZEW O
SEPARACJĘ
W imieniu
własnym wnoszę o:
1. orzeczenie separacji
powódki ...................... z pozwanym ........................, którzy
zawarli związek małżeński w dniu ................ r. przed Kierownikiem Urzędu
Stanu Cywilnego w ............................ i wpisanego do Księgi
małżeństw pod numerem ................. - z winy pozwanego,
2. zasądzenie od pozwanego
na rzecz powódki kosztów procesu według norm przepisanych,
3. powierzenie wykonywania
władzy rodzicielskiej nad małoletnim dzieckiem stron -
........................., urodzoną w dniu ................. w
........................ powódce, z jednoczesnym ograniczeniem władzy
rodzicielskiej pozwanemu do współdecydowania o istotnych sprawach dziecka,
4. zasądzenie od pozwanego
na rzecz małoletniego dziecka stron ................................... renty
alimentacyjnej w kwocie po .............. zł miesięcznie, płatnej do dnia 10
każdego bieżącego miesiąca z góry, wraz z ustawowymi odsetkami w razie zwłoki w
płatności każdej renty, do rąk powódki, jako przedstawicielki ustawowej
dziecka.
Ponadto wnoszę o:
5. zabezpieczenie roszczeń
alimentacyjnych poprzez wydanie zarządzenia tymczasowego, nakazującego
pozwanemu płacenie do rąk powódki kwoty ............. zł miesięcznie tytułem
renty alimentacyjnej dla małoletniego dziecka stron
..............................., płatnej do dnia 10 każdego bieżącego miesiąca
wraz z ustawowymi odsetkami w razie zwłoki w płatności każdej renty, do rąk
powódki, jako przedstawicielki ustawowej dziecka,
6. orzeczenie
o sposobie korzystania z mieszkania w czasie trwania niniejszego procesu,
położonego w ........................., przy ul. ..........................,
składającego się z dwóch pokoi.
UZASADNIENIE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Załączniki:
1. odpis zupełny aktu
małżeństwa,
2. odpis skrócony aktu
urodzenia dziecka,
3. zaświadczenie o zarobkach
powódki,
4. odpis pozwu i
załączników.
................................................
(własnoręczny podpis)