......................................................... dnia......................................
miejscowość
data
Przed wypełnieniem
wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na ostatniej stronie.
WNIOSEK
o nadanie licencji zawodowej
pośrednika pracy
Na podstawie art. 93 ustawy z
dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.
U. Nr 99 poz.1001) oraz rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia
20.10.2004r. w sprawie trybu nadawania licencji zawodowych pośrednika pracy i
doradcy zawodowego (Dz. U. Nr 238 poz. 2393) wnoszę o nadanie licencji
zawodowej pośrednika pracy.
1.
DANE WNIOSKODAWCY
imiona.............................................................nazwisko..............................................................................
nazwisko
rodowe........................................................
2.
DATA I MIEJSCE URODZENIA
Data
(dzień,miesiąc,rok).................................miejscowość..................................................
państwo..........................
3.
OBYWATELSTWO ................................
4.
MIEJSCE ZAMELDOWANIA
miejscowość................................................... kod
pocztowy...........................
państwo.............................
ulica..............................................................................
nr domu i mieszkania.............................................
telefon.........................
5.
POZIOM I KIERUNEK WYKSZTAŁCENIA
wykształcenie..............................................
uzyskany tytuł............................................................
pełna nazwa
szkoły .................................................................................................................................................................
kierunek /
specjalność ............................................................................................................................................................
rok
ukończenia...........................
6.
UKOŃCZONE SZKOLENIA*
kierunek
szkolenia....................................................................................................................................................................
czas trwania
(ilość godzin) .............................rok
ukończenia..........................
instytucja
szkoleniowa (pełna nazwa, adres, uzyskana zgoda ministra właściwego do spraw
pracy na realizację szkoleń)..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
kierunek
szkolenia...................................................................................................................................................................
czas trwania (ilość godzin) .............................rok
ukończenia............................
instytucja
szkoleniowa (pełna nazwa, adres, uzyskana zgoda ministra właściwego do spraw
pracy na realizację szkoleń)..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
7.
UKOŃCZONE STUDIA PODYPLOMOWE
pełna nazwa
szkoły .........................................................................................................................................................................
kierunek/specjalność ......................................................................................................................................................................
rok
ukończenia ..........................
8.
ZATRUDNIENIE – wymagane do uzyskania licencji
pełna nazwa i adres miejsca pracy...............................................................................................................................................
okres
zatrudnienia...................................................obecnie
zajmowane stanowisko................................................................
staż pracy na stanowisku, na którym wnioskodawca wykonywał zadania w
zakresie pośrednictwa pracy ......................... staż
pracy na stanowisku pośrednika pracy .........................
staż pracy na stanowisku pośrednika pracy I stopnia .............................
9.
WSKAZANIE WNIOSKOWANEJ LICENCJI ZAWODOWEJ**
c
pośrednik pracy
c
pośrednik pracy I stopnia
c
pośrednik pracy II stopnia
10. POSIADANA
LICENCJA ZAWODOWA
nazwa
licencji........................................
data nadania
........................................
organ, który
wydał decyzję o nadaniu licencji...........................................................................................................................
Oświadczam, iż wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych związanych z posiadaniem licencji
zawodowej.
...........................................
czytelny podpis wnioskodawcy
*
rozporządzenie określi ramowe programy szkoleń z uwzględnieniem poziomów i
stopni kwalifikacyjnych, warunki jakie powinny spełniać instytucje szkoleniowe,
oraz wzory dokumentów potwierdzających ukończenie właściwego szkolenia.
** zaznaczyć właściwe
Osoby ubiegające się o nadanie licencji zawodowej
pośrednika pracy do wniosku dołączają:
1.
kserokopie dokumentów potwierdzających poziom i
kierunek wykształcenia,
2.
kserokopie dokumentów potwierdzających
zatrudnienie (zaświadczenie wydane przez pracodawcę o zajmowanym stanowisku
pracy, wykonywanych zadaniach i okresie zatrudnienia na stanowisku)
3.
oświadczenie o niekaralności,
4.
oświadczenie o pełnej zdolności do czynności
prawnych,
5.
kserokopię dokumentu lub zaświadczenia w języku
obcym wraz z jego tłumaczeniem na język polski przez tłumacza przysięgłego,
6.
osoby nieposiadające obywatelstwa polskiego
przedkładają zaświadczenie wydane przez pracodawcę, u którego wykonywały
zadania w zakresie pośrednictwa pracy lub poradnictwa zawodowego, lub inny
dokument potwierdzający znajomość języka polskiego w stopniu wystarczającym do
wykonywania tych zadań.
Pouczenie
A. Przed
udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie
zapoznać się z treścią wniosku.
B. Odpowiedzi należy
udzielić na każde pytanie. W przypadku, gdy pytanie nie dotyczy wnioskodawcy
należy wpisać “NIE DOTYCZY”.
C. Wniosek należy
wypełnić czytelnie (przy wypełnianiu komputerowym zastosować pogrubioną
czcionkę).
D. Wniosek o nadanie
licencji zawodowej pośrednika pracy oraz doradcy zawodowego nieodpowiadajacy
wymogom zwraca się wnioskodawcy bez rozpatrzenia.
