OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH
I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA |
||||
POUCZENIE
1) Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez
skreśleń i poprawek.
2) Jeżeli oświadczenie nie będzie zawierało wszystkich
wymaganych danych, wnioskodawca zostanie zobowiązany do poprawienia lub
uzupełnienia oświadczenia w terminie tygodniowym od dnia otrzymania wezwania.
Po bezskutecznym upływie terminu przewodniczący zwraca wniosek o zwolnienie
od kosztów sądowych.
3) Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w
druku, należy umieścić te dane na dodatkowej karcie.
4) Stronę, która uzyskała zwolnienie od kosztów
sądowych na podstawie podania świadomie nieprawdziwych okoliczności, sąd
skaże na grzywnę w wysokości do 1.000 złotych, niezależnie od jej obowiązku
uiszczenia grzywny strona powinna uiścić wszystkie przepisane opłaty i pokryć
obciążające ją wydatki. Osobę, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie
od kosztów sądowych, świadomie podając nieprawdziwe okoliczności o stanie
rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, sąd, odrzucając wniosek,
skazuje na grzywnę w wysokości do 2.000 złotych (art. 111 ustawy z dnia 28
lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. Nr 167, poz.
1398, z późn. zm.)).
|
||||
1. Sąd, do którego
składane jest oświadczenie
(nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy
wydział)
|
||||
|
||||
Adres Sądu
|
||||
|
||||
Sygnatura sprawy
(wpisuje się, gdy
oświadczenie składane jest po złożeniu pozwu lub wniosku)
|
||||
|
||||
2. Dane osoby
składającej wniosek
|
||||
Imię i nazwisko
|
||||
|
||||
3. Stan rodzinny
(należy wpisać dane osób
pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: małżonka lub
osoby pozostającej we wspólnym pożyciu z wnioskodawcą, wstępnych,
zstępnych i osób pozostających w
stosunku przysposobienia lub pod opieką wnioskodawcy, powinowatych)
|
||||
Imię i nazwisko
|
Data urodzenia
|
Rodzaj stosunku łączącego wskazaną osobę
z wnioskodawcą |
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
4. Majątek
(należy wpisać stan
majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł prawny (np. własność, użytkowanie wieczyste))
|
||||
Nieruchomości
|
||||
nieruchomość
przeznaczona do stałego zamieszkiwania przez wnioskodawcę (nieruchomość
zabudowana domem mieszkalnym lub mieszkanie, powierzchnia działki, domu,
mieszkania w m2)
|
||||
|
||||
nieruchomość rolna
(powierzchnia w hektarach)
|
||||
|
||||
inne nieruchomości
(powierzchnia w hektarach lub w m2)
|
||||
|
||||
Pozostały majątek
|
||||
oszczędności
(należy wpisać wartość
nominalną i walutę)
|
||||
|
||||
papiery wartościowe
|
||||
|
||||
inne przedmioty
wartościowe (powyżej 10.000 zł)
|
||||
|
||||
5. Dochody i źródła
utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym
(należy wpisać wszystkie
dochody i źródła utrzymania)
|
||||
imię i nazwisko
|
z jakiego tytułu
|
dochód miesięczny netto
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
6. Inne dane, które
wnioskodawca uważa za istotne
(np. wysokość i rodzaj
zobowiązań bądź wierzytelności, koszty ponoszone na utrzymanie mieszkania,
koszty leczenia)
|
||||
|
||||
7. Miejscowość i data
|
||||
|
||||
8. Podpis
wnioskodawcy
|
||||
|
||||
Niestety Twoja przeglądarka internetowa nie obsługuje wymaganej wersji programu flash player.
Zapraszamy na Nokaut.pl Bielizna damska!
Pobierz najnowszą wersję Flash Playera
Zapraszamy na Nokaut.pl Bielizna damska!
Pobierz najnowszą wersję Flash Playera
oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania
Subskrybuj:
Komentarze do posta (Atom)
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz