WNIOSEK O
NADANIE/ZMIANĘ NUMERU PESEL1)
I. Wnioskodawca
..............................................................................................................
(
nazwa organu lub imię i nazwisko osoby składającej wniosek)
II. Dane
identyfikacyjne osoby, której wniosek
dotyczy:
01.Numer
PESEL2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
02.
Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
03.
Nazwisko-drugi człon (w przypadku podwójnego nazwiska)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
04.
Imię pierwsze
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
05.
Imię drugie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
06.
Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) 07.Płeć (M-mężczyzna K- kobieta)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
08.
Miejsce urodzenia
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
09.
Obywatelstwo
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.
Nazwisko rodowe (panieńskie)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III.
Dane identyfikacyjne rodziców osoby, której wniosek dotyczy:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
02.
Imię matki
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
03.
Nazwisko rodowe matki –pierwszy człon
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
04.
Nazwisko rodowe matki – drugi człon (w przypadku podwójnego nazwiska)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV.
Adres zameldowania na pobyt stały lub czasowy
ponad dwa miesiące3)
01. Pobyt ( S - stały, C-czasowy) 02.Kod terytorialny 4)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
03.
Województwo
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
04. Gmina
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
05. Kod pocztowy
|
|
-
|
|
|
|
06. Miejscowość
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
07. Ulica
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
08. Numer domu 09. Numer lokalu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Data zameldowania na pobyt stały (dzień, miesiąc, rok)
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Czasokres zameldowania na pobyt czasowy od - do
(dzień, miesiąc, rok)
|
|
|
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Adres zameldowania na pobyt stały za granicą 5)
01. Kraj
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. Podstawa prawna upoważniająca do otrzymania numeru PESEL-wskazanie konkretnego przepisu przewidującego potrzebę posiadania numeru PESEL6):
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VII. Powód zmiany numeru PESEL2):
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Pieczątka
i podpis wnioskodawcy
|
|
|
||||||||
|
|
|
||||||||
Data
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pouczenie:
1).niepotrzebne
skreślić,
2).wypełnić
w przypadku występowania o zmianę numeru PESEL,
3).dotyczy
osób zameldowanych na terenie RP,
4).nie
dotyczy osób składających wniosek w trybie art.31b. ust.1 ustawy z dnia 10
kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności
i
dowodach osobistych,
5).dotyczy
osób nie zameldowanych na pobyt stały na terenie RP,
6).dotyczy
osób składających wniosek w trybie art.31b ust.1 ustawy, o której mowa w pkt.5. Do wniosku należy
dołączyć aktualny odpis skrócony aktu urodzenia lub aktualny odpis skróconego
aktu małżeństwa
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz