…………………………, ……………….
…………………………........….. miejscowość, data
imię i nazwisko
imię i nazwisko
……………………………...……..
…………………………...………..
adres wnioskodawcy
adres wnioskodawcy
…………….................………….
………………………..................
ñ adres urzędu
WNIOSEK
O
USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY
Na podstawie art. 59 ust. 1 i 2 ustawy
z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. z
2003 r. Nr 80 poz.717) wnoszę o wydanie decyzji o warunkach zabudowy dla:
1. Inwestor:
…………………………………………………………………………………
(imię
i nazwisko, nazwa firmy oraz adres)
1. Nazwa
inwestycji i funkcja obiektu: ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
1.
Oznaczenie terenu i jego granic:
§ Położenie działki: …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
miejscowość, ulica, nr domu
§ Oznaczenie geodezyjne: arkusz nr
…………… działka nr ………………….…….….
§ Inwestycja polegająca na:
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
(określenie rodzaju inwestycji np.
zabudowa mieszkaniowa, zabudowa zagrodowa,zabudowa usługowa itp.)
§ Dojazd z drogi publicznej:
…………………………………………………………….
1.
Zagospodarowanie terenu:
§ Proponowany sposób zabudowy działki:
……………………………………………….
………………………………………………………………………………….………..
(np. Budowa budynku mieszkalnego,
rozbudowa, nadbudowa, zmianasposobu użytkowania itp.)
§ Charakterystyka zagospodarowania działki:
…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(np. działka niezabudowana, działka
zabudowana budynkiem)
1. Usytuowanie
obiektu na działce: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(określenie linii zabudowy, wielkość
powierzchni zabudowy w stosunku do powierzchni działki, terenu
oraz
określenie obszaru na który inwestycja będzie oddziaływać)
1.
Charakterystyka inwestycji ą:
a)budynki
§ przeznaczenie budynku:
…………………………………………………………………………………………
§ gabaryty obiektu
-długość…………….. ..szerokość………………wysokość………………..
-liczba kondygnacji: ………
………………………………………………………
-szerokość elewacji frontowej:……………………………………………………..
-wysokość górnej krawędzi elewacji
frontowej, gzymsu lub attyki:………………
-geometria dachu:
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
(np. kąt
nachylenia, wysokość kalenicy, rodzaj dachu i układ połaci dachowych –płaski
jednospadowy kryty papą, stromy dwuspadowy kryty dachówką itp.)
§ w zależności od rodzaju inwestycji:
l liczba mieszkań ……………………………………………………………
l liczba miejsc postojowych
………………………………………………...
l rodzaj usług (produkcji, handlu)
…………………………………………..
l powierzchnia usługowa ………………………………………………. m˛
(produkcyjna, sprzedażowa, magazynowa )
a)budowle
§ rodzaj budowli
………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
(np. sieci
uzbrojenia technicznego, maszty itp.)
§ powierzchnia zabudowy:
………………………………………………………
(przy zbiornikach podać pojemność, przy
inwestycjach liniowych podać długość, przy masztach określić wysokość)
§ inne parametry dotyczące inwestycji:
…………………………………………
………………………………………………………………………………….
1.
Zapotrzebowanie w infrastrukturę
techniczną:
a)określenie zapotrzebowania na:
-wodę
………………………………………………………………….m3/dobę
-energię elektryczną
………………………………………………………....kW
-gaz
………………………………………………………………………..m3/h
-inne …………………………………………………………………………….
a)określenie planowanego uzbrojenia
terenu, wystarczającego dla zamierzenia budowlanego ˛:………………………………………………………………………
a)określenie sposobu odprowadzania oraz
oczyszczania ścieków:
-wody opadowe ……………………………………………………………………
-ścieki bytowe lub przemysłowe
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
(podać ilość ścieków (mł), pojemność
zbiornik na ścieki (mł) lub przepustowość oczyszczalni (mł/dobę)
a)sposób unieszkodliwiania odpadów:
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
a)określenie innych potrzeb, w tym rodzaj
urządzeń grzewczych (podać moc kotła
MWt/)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
1. Charakterystyka parametrów technicznych
inwestycji:
a)dane charakteryzujące wpływ na środowisko:
………………………………………………………………………………………
/informacje o planowanej inwestycji
zgodnie z art. 49 ustawy Prawo ochrony środowiska (Dz.U.Nr 62, poz. 627), jeżeli
inwestycja jest zaliczona do przdsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko/
a)zasięg strefy uciążliwości……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
a)
wpływ
inwestycji na środowisko ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
(emisje
gazów, hałas, promieniowanie, inne
……………………………………………………
podpis inwestora lub osoby upoważnionej
podpis inwestora lub osoby upoważnionej
Załączniki
do wniosku:
1)
2 egz. Kopii mapy zasadniczej obejmującej
teren, którego wniosek dotyczy oraz obszar
wkreślony
przez inwestora, na który ta inwestycja będzie oddziaływać w skali 1:500 lub
1:1000,
a w przypadku inwestycji liniowych również w skali 1:2000.
2)umowy……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2)inne ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
* Niepotrzebne skreślić
ą
Planowany sposób
zagospodarowania terenu i gabaryty projektowanych obiektów należy przedstawić w formie graficznej – podstawa
prawna art. 52 ust. 2 pkt 2 lit.b) ustawy o planowaniu I zagospodarowaniu
przestrzennym
˛
Do wniosku należy
dołączyć umowę zawartą pomiędzy właściwą jednostką organizacyjną a inwestorem,
która gwarantuje wykonanie uzbrojenia wystarczającego dla zamierzenia
budowlanego – podst. prawna art. 61 ust.5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o
planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz.717).
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz