…………………………………
Nazwisko i imię
…………………………………
…………………………………
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania
Wniosek o zezwolenie na wycięcie drzew
Wnoszę o zezwolenie na wycięcie .......................... szt. drzew o obwodzie pnia ........... cm, rosnących na działce nr ..................... położonej w ........................................ przy ulicy ....................................................
Uzasadnienie
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczenie
W związku z § 4 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 6 maja 2003 r. w
sprawie jednostkowych stawek opłat za usuwanie drzew lub krzewów (Dz. U. Nr 99,
poz. 906) oświadczam, że prowadzę/nie prowadzę* działalności gospodarczej.
Zostałem/am* uprzedzony/a* o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania
(art. 233 § 1 ustawy z 06.06.1997 r. - Kodeks karny)
Oświadczam, że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
…………………………………
podpis
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz