……………………, dn. ……………………….
(miejscowość, data)
…………………………………
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)
…………………………………
(adres
zamieszkania)
Do:
…………………………….
…………………………….
(dane jednostki
Policji lub prokuratury)
Zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa
Na podstawie art. 304 § 1 K.P.K.
zawiadamiam o popełnieniu w dniu ……………………. (data)
w ………………………………………… (miejsce
popełnienia przestępstwa)
przestępstwa ………………………………………….. (rodzaj przestępstwa) na moją szkodę, przez …………………...............................................................................................................…
(dane sprawcy lub
informacja, że sprawca nieznany)
oraz wnoszę o wszczęcie w tej sprawie postępowania przygotowawczego.
oraz wnoszę o wszczęcie w tej sprawie postępowania przygotowawczego.
Uzasadnienie
…………………...............................................................................................................…
…………………...............................................................................................................…
…………………...............................................................................................................…
…………………...............................................................................................................…
…………………...............................................................................................................…
…………………...............................................................................................................…
…………………...............................................................................................................…
(należy zwięźle opisać stan faktyczny oraz
zachowanie sprawcy, które wg zawiadamiającego nosi cechy przestępstwa i
ewentualnie podać dowody na poparcie
twierdzeń)
……………………………………
(podpis pokrzywdzonego)
Załączniki:
-
-
(należy
wymienić dokumenty, do których się odniesiono)
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz