Niestety Twoja przeglądarka internetowa nie obsługuje wymaganej wersji programu flash player.
Zapraszamy na Nokaut.pl Bielizna damska!
Pobierz najnowszą wersję Flash Playera

wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności


Nr sprawy ……………………………..                         Miejscowość ………………………………..
                                                                                              Data …………………………………………

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI


IMIĘ                      [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]

NAZWISKO
           [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]

Data urodzenia   [__[__[__[__[__[__]     Miejsce urodzenia ………………………...................
                                     dzień - miesiąc - rok
Numer PESEL           [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Nr i seria dowodu osobistego (lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość – podać jaki ………………………………………………….. [__[__[__[__[__[__[__[__[__]

Adres zameldowania …………………………………………………………………………………………….
Adres pobytu ……………………………………………………………………………………………………..
                                                              (wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania)
Adres do korespondencji ……………………………………………………………………………………….
                                                               (wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania)
Telefon kontaktowy   [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]


Do Powiatowego Zespołu do Spraw                                            
Orzekania o Niepełnosprawności w ……………………………...  

Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów (najważniejszy cel proszę zaznaczyć krzyżykiem):

     odpowiedniego zatrudnienia,
     szkolenia,
     uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,
     konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
     korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych
i rehabilitacyjnych świadczonych przez sieć instytucji pomocy społecznej, organizacja pozarządowe oraz inne placówki,
     korzystanie z ulg i uprawnień na podstawie art. 8 ust. 1 Prawa o ruchu drogowym ze względu na ograniczenia sprawności ruchowej,
     korzystania z systemu pomocy społecznej,
     uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego,
     uzyskanie przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego,
     zamieszkiwania w oddzielnym pokoju (dotyczy osób niepełnosprawnych poruszających się na wózkach inwalidzkich oraz osób, których niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju),
     ulg i uprawnień na podstawie innych przepisów.




UZASADNIENIE WNIOSKU:
1.    Sytuacja społeczna:                                  stan cywilny …………………………
2.    Zdolność do samodzielnego funkcjonowania (właściwe zaznaczyć):

wykonywanie czynności samoobsługowych:
□  samodzielnie
□ z pomocą
□ opieka
prowadzenie gospodarstwa domowego:
□  samodzielnie
□ z pomocą
□ opieka
poruszanie się w środowisku:
□  samodzielnie
□ z pomocą
□ opieka

3.    Sytuacja zawodowa:

wykształcenie ………………………………….
zawód wyuczony ………………………………
obecne zatrudnienie ………………………….
zawód wykonywany …………………………..
OŚWIADCZAM, ŻE:

1. Pobieram / nie pobieram*) świadczenia z ubezpieczenia społecznego (np. emerytura, renta)
Jakie: ……………………………………………
Od kiedy: ……………………………………….
2. Składałem / nie składałem*) uprzednio wniosku o ustalenie stopnia niepełnosprawności (grupy inwalidzkiej).
Jeżeli TAK -> orzeczenie wydane przez ZUS, KRUS, MON, MSWiA, PZdsOoN z dnia ………………. na okres stały/ do dnia ………………….*) (proszę dołączyć kserokopię ww. orzeczenia)
3. Składałem / nie składałem*) odwołania od orzeczenia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności.
Jeżeli TAK -> dołączyć kserokopię orzeczenia lub wyroku Sądu wraz z opiniami biegłych sądowych
4. Aktualnie toczy się/ nie toczy się*) w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym.
Jeżeli TAK -> podać jakim ……………………………………………………………………………………...
5. Mogę/ nie mogę*) przybyć na posiedzenie składu orzekającego.
6. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonywania dodatkowych konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
7. Wniosek niniejszy składam z powodu przedłużenia poprzedniego orzeczenia / zmiany stanu zdrowia *).

OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM
I JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.

*) niepotrzebne skreślić

………………………………………………………………
podpis osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego

UWAGA : Przy ubieganiu się o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności należy złożyć:
·                    Oryginał wniosku i informacji o zakresie opieki (dokładnie wypełnić każdą rubrykę),
·                    Oryginał zaświadczenia lekarskiego (ważne 30 dni od daty wystawienie przez lekarza),
·                    Kserokopie wszelkiej dokumentacji potwierdzającej niepełnosprawność i mogącej mieć wpływ na ustalenie stopnia niepełnosprawności, np.: karty informacyjne ze szpitala, historia choroby, badania dodatkowe, opinie, konsultacje i zaświadczenia lekarskie,
·                    Kserokopie poprzednich orzeczeń (jeśli były).

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz