Nr
sprawy …………………………….. Miejscowość
………………………………..
Data
…………………………………………
WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
IMIĘ
[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
NAZWISKO [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
NAZWISKO [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Data urodzenia
[__[__[__[__[__[__] Miejsce urodzenia
………………………...................
dzień - miesiąc - rok
Numer PESEL [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Nr i seria dowodu osobistego (lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość – podać jaki ………………………………………………….. [__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Adres zameldowania
…………………………………………………………………………………………….
Adres pobytu
……………………………………………………………………………………………………..
(wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania)
Adres do korespondencji
……………………………………………………………………………………….
(wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania)
(wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania)
Telefon kontaktowy [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Do Powiatowego Zespołu do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności w ……………………………...
Orzekania o Niepełnosprawności w ……………………………...
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o
stopniu niepełnosprawności dla celów (najważniejszy cel proszę zaznaczyć
krzyżykiem):
□
odpowiedniego
zatrudnienia,
□
szkolenia,
□
uczestnictwa
w warsztatach terapii zajęciowej,
□
konieczności
zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
□
korzystania
z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie
się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych
i rehabilitacyjnych świadczonych przez sieć instytucji pomocy społecznej, organizacja pozarządowe oraz inne placówki,
i rehabilitacyjnych świadczonych przez sieć instytucji pomocy społecznej, organizacja pozarządowe oraz inne placówki,
□
korzystanie
z ulg i uprawnień na podstawie art. 8 ust. 1 Prawa o ruchu drogowym ze względu
na ograniczenia sprawności ruchowej,
□
korzystania
z systemu pomocy społecznej,
□
uzyskania
zasiłku pielęgnacyjnego,
□
uzyskanie
przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego,
□
zamieszkiwania
w oddzielnym pokoju (dotyczy osób niepełnosprawnych poruszających się na
wózkach inwalidzkich oraz osób, których niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania
w oddzielnym pokoju),
□
ulg
i uprawnień na podstawie innych przepisów.
UZASADNIENIE WNIOSKU:
1. Sytuacja
społeczna: stan
cywilny …………………………
2.
Zdolność
do samodzielnego funkcjonowania (właściwe zaznaczyć):
wykonywanie
czynności samoobsługowych:
|
□ samodzielnie
|
□
z pomocą
|
□ opieka
|
prowadzenie
gospodarstwa domowego:
|
□ samodzielnie
|
□
z pomocą
|
□ opieka
|
poruszanie
się w środowisku:
|
□ samodzielnie
|
□
z pomocą
|
□ opieka
|
3.
Sytuacja
zawodowa:
wykształcenie
………………………………….
|
zawód
wyuczony ………………………………
|
obecne
zatrudnienie ………………………….
|
zawód
wykonywany …………………………..
|
OŚWIADCZAM, ŻE:
1. Pobieram / nie pobieram*)
świadczenia z ubezpieczenia społecznego (np. emerytura, renta)
Jakie: ……………………………………………
|
Od kiedy: ……………………………………….
|
2. Składałem / nie składałem*)
uprzednio wniosku o ustalenie stopnia niepełnosprawności (grupy inwalidzkiej).
Jeżeli TAK ->
orzeczenie wydane przez ZUS, KRUS, MON, MSWiA, PZdsOoN z dnia ………………. na okres
stały/ do dnia ………………….*) (proszę
dołączyć kserokopię ww. orzeczenia)
3. Składałem / nie składałem*)
odwołania od orzeczenia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu ds. orzekania o
niepełnosprawności.
Jeżeli TAK ->
dołączyć kserokopię orzeczenia lub wyroku Sądu wraz z opiniami biegłych
sądowych
4.
Aktualnie toczy się/ nie toczy się*)
w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym.
Jeżeli TAK ->
podać jakim ……………………………………………………………………………………...
5. Mogę/ nie mogę*) przybyć na
posiedzenie składu orzekającego.
6. W
razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonywania dodatkowych
konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających
złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich
kosztów we własnym zakresie.
7.
Wniosek niniejszy składam z powodu przedłużenia
poprzedniego orzeczenia / zmiany stanu zdrowia *).
OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE
STANEM FAKTYCZNYM
I JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.
I JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.
*)
niepotrzebne skreślić
………………………………………………………………
podpis osoby
zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego
UWAGA : Przy ubieganiu się o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności należy złożyć:
·
Oryginał
wniosku i informacji o zakresie opieki (dokładnie
wypełnić każdą rubrykę),
·
Oryginał
zaświadczenia lekarskiego (ważne 30 dni od daty wystawienie przez lekarza),
·
Kserokopie
wszelkiej dokumentacji potwierdzającej niepełnosprawność i mogącej mieć wpływ
na ustalenie stopnia niepełnosprawności, np.: karty informacyjne ze szpitala,
historia choroby, badania dodatkowe, opinie, konsultacje i zaświadczenia
lekarskie,
·
Kserokopie
poprzednich orzeczeń (jeśli były).
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz