wniosek o udzielenie urlopu dla poratowania zdrowia

                                                                                             ………………………..…, ……………….                                                  …………………………........…..                                                                            miejscowość, data
         imię i nazwisko                          

……………………………...……..

…………………………...………..
    adres wnioskodawcy

…………….................………….

………………………..................

 nazwa i adres zakładu pracy

                                                        WNIOSEK
                   o udzielenie urlopu dla poratowania zdrowia


         Zwracam się z prośbą o udzielenie mi płatnego urlopu dla poratowania zdrowia w okresie od ....................... do ....................... celem przeprowadzenia zalecanego leczenia, które zostało orzeczone przez lekarza.

Podstawa prawna : art. 73 Karty Nauczyciela

                                                       


                                                                  ….................................
                                                                             podpis