……………………, dnia
.........................
Imię, nazwisko,
dokładny
adres zamieszkania.
Do
Sądu Rejonowego
Wydział ...................
w ……………………
Sąd Okręgowy w ……………………
Wydział
...................
WNIOSEK
O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH
Wnoszę
o zwolnienie ....................................................... (podać czy całkowite czy częściowe) od
kosztów sądowych w sprawie przeciwko
...................................................... o
..........................................................
UZASADNIENIE
(należy
podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................
własnoręczny podpis
Załączniki:
- oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach
utrzymania na druku,
-
zaświadczenie o dochodach
wnioskodawcy z zakładu pracy; zaświadczenie o dochodach współmałżonka lub osób,
z którymi wnioskodawca prowadzi wspólne gospodarstwo domowe; zaświadczenie z urzędu pracy lub z ośrodka
pomocy społecznej; zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach, jeśli
wnioskodawca prowadzi własną działalność gospodarczą; zestawienie średnich
miesięcznych kosztów utrzymania osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym z wnioskodawcą; dokumenty świadczące o zaciągniętych kredytach,
płaceniu alimentów, egzekucjach komorniczych; ostatni odcinek emerytury lub
renty; kopia PIT-u za dany rok.
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz