Niestety Twoja przeglądarka internetowa nie obsługuje wymaganej wersji programu flash player.
Zapraszamy na Nokaut.pl Bielizna damska!
Pobierz najnowszą wersję Flash Playera

wniosek o wydanie dowodu osobistego


Adnotacje urzędowe












Numer zamówienia

WNIOSEK
o wydanie dowodu osobistego












Data złożenia wniosku













Podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek























Nr ewidencyjny PESEL



UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.




























1. Nazwisko 1 człon




























2. Nazwisko 2 człon

























3. Imię (pierwsze)

























4. Imię (drugie)




























5. Nazwisko rodowe
Imiona rodziców:

























6. Imię ojca

























7. Imię matki




























8. Nazwisko rodowe matki
Dzień

Miesiąc

Rok














































9. Data urodzenia




























10. Miejsce urodzenia




























11. Kolor oczu                                                                         12. Wzrost (w cm)  13. Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta)
Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku – na pobyt czasowy ponad dwa miesiące:




























14. Kod pocztowy Pobyt stały Pobyt czasowy




























15. Miejscowość




























16. Ulica




























17. Numer domu                                                                         18. Numer lokalu

Posiadany dokument tożsamości: ......................................................................................................................................






























19. Seria                                             20. Numer
Wydany przez:




























21. Nazwa




























22. Siedziba
a)     Podlega wymianie z powodu ....................................................................................
......................................................................................................................................
b)    Został utracony w dniu








Fotografia
35 x 45 mm





















Dzień           Miesiąc                      Rok
c)     Przyczyna utraty (kradzież, zagubienie, zniszczenie)





















Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty:
1.     ....................................................................................................................................
2.     ....................................................................................................................................
3.     ....................................................................................................................................
4.     ....................................................................................................................................

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
................................................. dnia ...................................
miejscowość




Adnotacje urzędowe
Stwierdza się zgodność danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku
od 1 do 10 z aktem urodzenia (małżeństwa) Nr .............................................


Pieczęć
USC
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
Pieczęć wystawcy i podpis upoważnionej osoby

..........................................
miejscowość, dnia

..........................................
podpis
Stwierdza się, że wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18:
a)     na pobyt stały od dnia .............................................

..........................................
data

..........................................
podpis
b)    na pobyt czasowy ponad dwa miesiące od dnia ............................................., do dnia .............................................

..........................................
data

..........................................
podpis
POUCZENIE:
1.      Wniosek należy złożyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności, właściwym dla miejsca zamieszkania.
2.      Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia, lub aktu małżeństwa i posiadany dokument tożsamości. W przypadku, gdy wymienione akty znajdują się w miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego, sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączania odpisów aktów. Do wniosku o wymianę dowodu osobistego, nie załącza się odpisów aktów stanu cywilnego, jeżeli dane osobowe nie uległy zmianie od czasu wydania oststniego dokumentu.
3.      Do wniosku należy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno-białe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.
4.      W rubryce „kolor oczu” należy wpisać, zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŚLONE”.
5.      W przypadku, gdy wnioskodawcą jest osoba mieszkająca na stałe poza granicami kraju, posiadająca obywatelstwo polskie, w rubryce 15 – „miejscowość” winna wpisać kraj stałego zamieszkania, natomiast w polach dotyczących posiadanego dokumentu tożsamości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie.
6.      W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niż dwa, kolejne człony nazwiska należy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem, zasada ta również dotyczy większej ilości imion (rubryki 3 i 4).

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz