|
Adnotacje urzędowe
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer zamówienia
|
|
|||||||||
WNIOSEK
o wydanie dowodu
osobistego
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Data złożenia
wniosku
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Podpis i pieczęć
osoby przyjmującej wniosek
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr ewidencyjny PESEL
|
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem
drukowanym, wielkimi literami.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Nazwisko 1
człon
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Nazwisko 2
człon
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Imię
(pierwsze)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Imię (drugie)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Nazwisko
rodowe
Imiona rodziców:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Imię ojca
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Imię matki
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Nazwisko
rodowe matki
Dzień
|
|
Miesiąc
|
|
Rok
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Data
urodzenia
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Miejsce
urodzenia
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Kolor
oczu
12. Wzrost (w cm) 13. Płeć (M –
mężczyzna, K – kobieta)
Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego
braku – na pobyt czasowy ponad dwa miesiące:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Kod
pocztowy Pobyt stały Pobyt czasowy
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Miejscowość
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Ulica
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Numer
domu
18. Numer lokalu
Posiadany
dokument tożsamości:
......................................................................................................................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. Seria
20. Numer
Wydany przez:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Nazwa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Siedziba
a)
Podlega
wymianie z powodu ....................................................................................
......................................................................................................................................
b) Został utracony w dniu
|
|
|
|||||||||||||||||||||
Fotografia
35 x 45 mm
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Dzień Miesiąc Rok
c) Przyczyna utraty (kradzież,
zagubienie, zniszczenie)
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Do
wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty:
1. ....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
|
|||||||||||||||||||||||
|
Uprzedzony
o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie,
prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
.................................................
dnia ...................................
miejscowość
|
|
|
|
Adnotacje urzędowe
Stwierdza
się zgodność danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku
od 1 do 10 z aktem urodzenia (małżeństwa) Nr ............................................. |
||
|
|
Pieczęć
USC |
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
|
|
Pieczęć wystawcy i
podpis upoważnionej osoby
|
|
..........................................
miejscowość, dnia
|
|
..........................................
podpis
|
Stwierdza
się, że wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14
do 18:
a) na pobyt stały od dnia
.............................................
|
..........................................
data
|
|
..........................................
podpis
|
b) na pobyt czasowy ponad dwa miesiące od
dnia ............................................., do dnia
.............................................
|
..........................................
data
|
|
..........................................
podpis
|
POUCZENIE:
1.
Wniosek
należy złożyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności, właściwym dla
miejsca zamieszkania.
2.
Do
wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia,
lub aktu małżeństwa i posiadany dokument tożsamości. W przypadku, gdy
wymienione akty znajdują się w miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego, sprawdzenia
danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby
załączania odpisów aktów. Do wniosku o wymianę dowodu osobistego, nie załącza
się odpisów aktów stanu cywilnego, jeżeli dane osobowe nie uległy zmianie od
czasu wydania oststniego dokumentu.
3.
Do
wniosku należy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno-białe fotografie o
wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.
4.
W
rubryce „kolor oczu” należy wpisać, zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE,
SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE,
WIELOKOLOROWE, NIEOKREŚLONE”.
5.
W
przypadku, gdy wnioskodawcą jest osoba mieszkająca na stałe poza granicami
kraju, posiadająca obywatelstwo polskie, w rubryce 15 – „miejscowość” winna
wpisać kraj stałego zamieszkania, natomiast w polach dotyczących posiadanego
dokumentu tożsamości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie.
6.
W
przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niż dwa,
kolejne człony nazwiska należy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone
jednym wolnym miejscem, zasada ta również dotyczy większej ilości imion
(rubryki 3 i 4).
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz