Niestety Twoja przeglądarka internetowa nie obsługuje wymaganej wersji programu flash player.
Zapraszamy na Nokaut.pl Bielizna damska!
Pobierz najnowszą wersję Flash Playera

wniosek o nadanie/zmianę numeru pesel



WNIOSEK O NADANIE/ZMIANĘ NUMERU PESEL1)



I.          Wnioskodawca ..............................................................................................................
( nazwa organu lub imię i nazwisko osoby składającej wniosek)


II.         Dane identyfikacyjne osoby,  której wniosek dotyczy:


01.Numer PESEL2)













02. Nazwisko





























03. Nazwisko-drugi człon (w przypadku podwójnego nazwiska)





























04. Imię pierwsze

























05. Imię drugie

























06. Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)                           07.Płeć (M-mężczyzna K- kobieta)














08. Miejsce urodzenia

























09. Obywatelstwo                                                                                                                                            




























10. Nazwisko rodowe (panieńskie)





























11. Nazwisko rodowe(panieńskie) – drugi człon (w przypadku podwójnego nazwiska)





























12.  Dokument tożsamości - rodzaj dokumentu oraz wystawca

........................................................................................................................................

 13.  Seria  i   numer dokumentu

















III.           Dane identyfikacyjne rodziców osoby, której wniosek dotyczy:

01. Imię ojca

























02. Imię matki

























03. Nazwisko rodowe matki –pierwszy człon





























04. Nazwisko rodowe matki – drugi człon (w przypadku podwójnego nazwiska)





































IV.           Adres zameldowania na pobyt stały lub czasowy ponad dwa miesiące3)

01. Pobyt ( S - stały, C-czasowy)                                                                    02.Kod terytorialny 4)
                                                              




























 
03. Województwo





























04. Gmina

























05. Kod pocztowy


-




06. Miejscowość

























07. Ulica































08. Numer domu                                              09. Numer lokalu                
















10. Data zameldowania na pobyt stały (dzień, miesiąc, rok)                                                                          









11. Czasokres zameldowania na pobyt czasowy od   -   do (dzień, miesiąc, rok)








-










V.            Adres zameldowania na pobyt stały za granicą 5)

01. Kraj


























































VI.           Podstawa prawna upoważniająca do otrzymania numeru PESEL-wskazanie konkretnego przepisu przewidującego potrzebę posiadania numeru PESEL6):
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VII.         Powód zmiany numeru PESEL2):
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                                     Pieczątka i podpis wnioskodawcy






Data














Pouczenie:
1).niepotrzebne skreślić,
2).wypełnić w przypadku występowania o zmianę numeru PESEL,
3).dotyczy osób zameldowanych na terenie RP,
4).nie dotyczy osób składających wniosek w trybie art.31b. ust.1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności
i dowodach osobistych,
5).dotyczy osób nie zameldowanych na pobyt stały na terenie RP,
6).dotyczy osób składających wniosek w trybie art.31b ust.1 ustawy, o  której mowa w pkt.5. Do wniosku należy dołączyć aktualny odpis skrócony aktu urodzenia lub aktualny odpis skróconego aktu małżeństwa

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz