...................................................... dnia..............................
miejscowość data
Przed wypełnieniem
wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na ostatniej stronie.
WNIOSEK
o nadanie licencji zawodowej doradcy
zawodowego
Na podstawie art. 95 ustawy z
dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.
U. Nr 99 poz.1001) oraz rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia
20.10.2004r. w sprawie trybu nadawania licencji zawodowych pośrednika pracy i
doradcy zawodowego (Dz. U. Nr 238 poz. 2393) wnoszę o nadanie licencji doradcy
zawodowego.
1. DANE WNIOSKODAWCY
imiona......................................................................nazwisko.........................................................................
nazwisko
rodowe...............................................................
2. DATA I MIEJSCE URODZENIA
Data
(dzień,miesiąc,rok)...................................miejscowość..............................................państwo..................................
3. OBYWATELSTWO ......................................
4. MIEJSCE ZAMELDOWANIA
miejscowość.......................................................
kod pocztowy..................................
państwo.................................
ulica..........................................................
nr domu i mieszkania.......................................
telefon................................
5. POZIOM I KIERUNEK
WYKSZTAŁCENIA
wykształcenie................................................
uzyskany tytuł...........................................................
pełna nazwa
szkoły ..................................................................................................................................................................
kierunek/
specjalność...............................................................................................................................................................
rok
ukończenia ........................................
6. UKOŃCZONE SZKOLENIA*
kierunek
szkolenia......................................................................................................................................................................................
czas trwania
(ilość godzin) ................................. rok ukończenia .........................................
instytucja
szkoleniowa (pełna nazwa, adres, uzyskana zgoda ministra właściwego do spraw
pracy na
realizację szkoleń) .................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
kierunek
szkolenia.....................................................................................................................................................................
czas trwania (ilość godzin) ..................................
rok ukończenia ...............................
instytucja
szkoleniowa (pełna nazwa, adres, uzyskana zgoda ministra właściwego do spraw
pracy na
realizację szkoleń) .................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
7. UKOŃCZONE STUDIA PODYPLOMOWE
pełna nazwa
szkoły ..................................................................................................................................................................
kierunek/specjalność................................................................................................................................................................
rok
ukończenia .............................
8. ZATRUDNIENIE – wymagane do
uzyskania licencji
pełna nazwa
i adres miejsca pracy.......................................................................................................................................
okres
zatrudnienia .....................................................obecnie
zajmowane stanowisko.....................................................
staż pracy na stanowisku, na którym wnioskodawca wykonywał zadania w
zakresie poradnictwa zawodowego............................
staż pracy
na stanowisku doradcy zawodowego............................
staż pracy
na stanowisku doradcy zawodowego I stopnia............................
9. WSKAZANIE WNIOSKOWANEJ
LICENCJI ZAWODOWEJ**
c
doradca zawodowy
c
doradca zawodowy I stopnia
c
doradca zawodowy II stopnia
10. POSIADANA LICENCJA ZAWODOWA
nazwa
licencji .........................................
data nadania
..................................
organ, który
wydał decyzję o nadaniu licencji....................................................................................................................
Oświadczam,
iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych związanych z
posiadaniem licencji zawodowej.
...........................................
czytelny podpis wnioskodawcy
* rozporządzenie określi ramowe programy szkoleń z
uwzględnieniem poziomów i stopni kwalifikacyjnych, warunki jakie powinny
spełniać instytucje szkoleniowe, oraz wzory dokumentów potwierdzających
ukończenie właściwego szkolenia
** zaznaczyć właściwe
Osoby ubiegające się o nadanie licencji zawodowej
doradcy zawodowego do wniosku dołączają:
1.
kserokopie dokumentów potwierdzających poziom i
kierunek wykształcenia,
2.
kserokopie dokumentów potwierdzających
zatrudnienie (zaświadczenie wydane przez pracodawcę o zajmowanym stanowisku
pracy, wykonywanych zadaniach i okresie zatrudnienia na stanowisku),
3.
oświadczenie o niekaralności,
4.
oświadczenie o pełnej zdolności do czynności
prawnych,
5.
kserokopię dokumentu lub zaświadczenia w języku
obcym wraz z jego tłumaczeniem na język polski przez tłumacza przysięgłego,
6.
osoby nieposiadające obywatelstwa polskiego
przedkładają zaświadczenie wydane przez pracodawcę, u którego wykonywały
zadania w zakresie pośrednictwa pracy lub poradnictwa zawodowego, lub inny
dokument potwierdzający znajomość języka polskiego w stopniu wystarczającym do
wykonywania tych zadań.
Pouczenie
A. Przed
udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie
zapoznać się z treścią wniosku.
B. Odpowiedzi należy
udzielić na każde pytanie. W przypadku, gdy pytanie nie dotyczy wnioskodawcy
należy wpisać “NIE DOTYCZY”.
C. Wniosek należy
wypełnić czytelnie (przy wypełnianiu komputerowym zastosować pogrubioną
czcionkę).
D.
niosek o nadanie licencji zawodowej pośrednika
pracy oraz doradcy zawodowego nieodpowiadajacy wymogom zwraca się wnioskodawcy
bez rozpatrzenia.
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz