…………………………………… ……………………,
…………r.
(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość, data)
………………………………………
(adres )
Do:
………………………………………
(nazwa pracodawcy)
………………………………………
(adres)
Wniosek o
udzielenie urlopu wychowawczego
Z powodu potrzeby zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem:
…………………………………..…………………………………………………………………..
(imię, nazwisko dziecka, data
urodzenia)
składam wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze
.................................... w okresie od dnia
...................................r. do dnia
...................................r.
Tym samym informuję, iż dotychczas nie korzystałam/korzystałem* z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres ....................... . Do niniejszego wniosku załączam oświadczenie ojca/matki* dziecka oraz oświadczenie o tym, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie, oraz że nie posiadam ustalonego prawa do emerytury lub renty.
Tym samym informuję, iż dotychczas nie korzystałam/korzystałem* z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres ....................... . Do niniejszego wniosku załączam oświadczenie ojca/matki* dziecka oraz oświadczenie o tym, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie, oraz że nie posiadam ustalonego prawa do emerytury lub renty.
…………………………………
(podpis)
*
niepotrzebne skreślić
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz